Contoh Blangko Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan
 ( Kepala Surat Berkop Instansi Kerja )

SURAT KETERANGAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : Junaedi, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP                                :

Tempat, Tanggal Lahir  :

Menerangkan bahwa :

Nama                             : Ani Ariyanti, S.Kep

NIRA                            : 33730016169

Jenis Kelamin                : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir   : Semarang, 3 April 1979

Ruangan/ Unit               : Wijaya Kusuma 2

Komisariat PPNI           : RSUD Salatiga

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

Pada tahun 2012

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Salatiga 31 Desember 2012

Kepala Bidang Keperawatan

(H. Junaedi, S.Kep, Ns, M.Kes)

NIP.

SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : Junaedi, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP                                :

Tempat, Tanggal Lahir  :

Menerangkan bahwa :

Nama                             : Ani Ariyanti, S.Kep

NIRA                            : 33730016169

Jenis Kelamin                : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir   : Semarang, 3 April 1979

Ruangan/ Unit               : Wijaya Kusuma 2

Komisariat PPNI           : RSUD Salatiga

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan

Keperawatan Ketua Tim pada tahun 2012

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakans ebagaimana mestinya.

Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Salatiga………………………..

Kepala Bidang Keperawatan

(H. Junaedi, S.Kep, Ns, M.Kes)

NIP.

SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : Junaedi, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP                                :

Tempat, Tanggal Lahir  :

Menerangkan bahwa :

Nama                             : Ani Ariyanti, S.Kep

NIRA                            : 33730016169

Jenis Kelamin                : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir   : Semarang, 3 April 1979

Ruangan/ Unit               : Wijaya Kusuma 2

Komisariat PPNI           : RSUD Salatiga

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan yang membimbing sejumlah ……….mahasiswa pada tahun………………

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasama dan perhatiannya,  kami sampaikan terimakasih.

Kepala Bidang Keperawatan

(H. Junaedi, S.Kep, Ns, M.Kes)

NIP.